Развитие медицины в Российской Империи середины XIX — начала XX века
pustoi
1 10277 23:56 17.04.2018
Медицина только начала развиваться. По некоторым показателям Российская Империя обходила в медицине западные страны.
Отличие развития нашей медицины от Западной, в её развитии с Государства (помощь была бесплатной), а не с частных врачей.
Бесплатная медицина.В стационаре заразные больные лежали с незаразными.Сельское население не доверяло врачам и предпочитало лечиться традиционными методами. Так, на каком же уровне была медицина тогда? Представляю два взгляда на это взятых из Живых Журналов, от монархиста и коммуниста. Правду ищите по середине.
МОНАРХИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД
Отличие развития нашей медицины от Западной, в её развитии с Государства (помощь была бесплатной), а не с частных врачей, целью которых было прежде всего обогащение
Организация широкой медицинской помощи в России начала складываться в середине 1860-х гг., вслед за земской реформой Императора Александра II. Сразу надо сказать, что аналогов этой системе за рубежом не было: если ранее санитарно-медицинское дело строилось по примеру европейских стран с их упором на коммерческую деятельность многочисленных частнопрактикующих врачей, то отныне у нас пошли своей дорогой. В первую очередь это касалось широкого привлечения к делу управления данной сферой общественности — именно на земства была возложена обязанность организовывать медслужбу на подведомственной им территории. В их ведение были переданы губернские больницы и лечебницы, учреждения среднего образования (фельдшерские и повивальные школы). Земства финансировали мероприятия по санитарному надзору и просвещению, охране материнства и детства, борьбе с «социальными болезнями» и эпидемиями . Последнее в те времена было особенно важно из-за огромных пространств Империи. Историки медицины выявили закономерность: периоды подъёма в развитии данной сферы (как научного, так и организационного) следовали именно за крупными эпидемиями. Почти сразу началась самоорганизация врачебного сообщества: с начала 1870-х гг. проходят губернские врачебные съезды, а в 1883 г. образовывается Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало идеологическим и организационно-методическим центром общественной и земской медицины. Появились специализированные печатные органы: журнал «Общественный врач» и др. На их страницах разворачивались дискуссии о роли медицины в жизни общества, о принципах её функционирования. Последние, в общем и целом, сложились к концу XIX в.: планомерность в медицинской работе и развитии системы здравоохранения, научность в практической деятельности, сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, всесословность и общедоступность. И надо отметить, что нигде в то время к постановке медицинской работы не подходили с такой тщательностью и основательностью, как в России тех лет
Театральная постановка 13 октября (30 сентября) 1911 года: Одним из самых интересных мест в «Живом трупе» была сцена с детским доктором, котором у Лиза Протасова хочет заплатить за визит и стесняется, не зная, как это сделать деликатнее: - Это доктору, - говорит она, показывая на монету в руках. - Только я никак не умею, как отдать. Он спас мне больше чем жизнь, а я дам деньги. Что-то тут такое неприятное. Публике понравилась эта сцена, потому что девять дестях зрителей вероятно были в таком же положении. Платить доктору за визит монету – это считается чем-то таким, что нужно делать, опустив глаза стыдливо. Как будто доктору дают взятку, а не платят следуемое, заработанное честным трудом. Не пора ли кончить с этим обычаем? Заграницей доктора предъявляют счета своим пациентам, и никто никого не стыдится. Покойный профессор Чудновский. рассказала мне, как пациенты злоупотребляют создавшимся фальшивым положением. Пользуясь тем, что доктор не смотрит, сколько ему дают, ему часто суют рублевую бумажку, там где следовало бы заплатить 5 рублей.
Развитие больниц.
Рассмотрим принципы работы земской медицины подробнее. Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов (это была т.н. «разъездная система»), то затем началось создание «опорных пунктов». Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжело больным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий <nobr>и т. д.</nobr>, а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: предполагалось, что одна больница должна обслуживать 10 тыс. чел., а оптимальный радиус обслуживания был определён в 10 вёрст. Земская медицина упорно двигалась к этой цели: по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания составлял чуть более 17 вёрст. Хорошими темпами шло распространение «стационарной системы»: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население ещё 12% участков. Принцип научности выражался в том, что врач выступал не только как практик, но и как исследователь. Он должен был вести регистрацию больных и попутно собирать сведения о характере заболеваний, особенности их протекания и пр. Разрабатывались методики сбора, систематизации и анализа данных. Понятно, что такой широкий круг обязанностей сильно обременял врачей — и на рубеже <nobr>XIX—XX вв.</nobr> формируется отдельная группа медиков: санитарно-эпидемиологических врачей, которые имели уже более узкую специализацию, но также выполняли контрольные функции по отношению к другим медработникам. Правда, не везде идея организации, по сути, отдельной медслужбы вызывала понимание: так, земцы опасались подрыва своей власти в данной сфере, ухода медицинской части под влияние санитаров. Как следствие, во многих земствах санитарные советы либо не работали вовсе, либо работали нерегулярно, либо то открывались, то закрывались (часто это мотивировалось нехваткой финансовых средств). В качестве курьёзов можно упомянуть, что, например, фактической ликвидации земской санитарии в Бессарабии способствовал влиятельный местный помещик В.М. Пуришкевич — «звезда» русской политики 1900—1910-х гг., а в Екатеринославской губернии ту же роль сыграл будущий председатель Государственной Думы М.В. Родзянко. Тем не менее, мысль о том, что следует не только ликвидировать последствия заболеваний, но и стремиться предотвращать оные, укрепилась в сознании общества. Больше того, началось дробление ранее единой сферы земской медицины по признаку профессиональной специализации: появились врачи-бактериологи, врачи-эпидемиологи <nobr>и т. д.</nobr> Однако, в отличие от Европы, в России никогда не было сословно-цехового деления медиков и вызываемого им соперничества — например, между врачами и хирургами. Не было и характерной для западных стран слепой приверженности какому-то одному подходу в работе. Как следствие, развернувшаяся в начале ХХ в. во врачебной среде дискуссия о том, какому виду санитарной деятельности следовать — гигиеническому (просветительская работа) или эпидемиологическому (вакцинация), — завершилась признанием важности обоих подходов.
Развитие бесплатной медицины
Зе́мства (зе́мские учреждения) — выборные органы местного самоуправления (земские собрания, зе́мские упра́вы) в Российской империи и Российской республике в 1864—1919 годах.
Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. Поначалу в земских больницах взимали плату за консультации и лечение. Однако распространение демократических идей, в общественной жизни принявшее уродливую форму нигилизма, антигосударственной пропаганды и даже терроризма, для сферы здравоохранения — точнее, для её клиентов, — оказалось весьма благотворным. Постепенно, по мере укрепления финансовых возможностей земств, идеи общедоступности медпомощи стали принимать осязаемые очертания: сначала в уездных земствах, а затем и в губернских начали постепенно понижать оплату за услуги, а затем и вовсе отменять её для различных категорий больных. С 1880—1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приёмах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как: амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение… Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов. Делалось всё это не только из благих побуждений — одной из целей было увеличение посещаемости больниц населением.
По-началу народ не хотел идти лечиться в больницы. Просветительская работа государства для привлечения больных идти лечиться в больницы
Известно, что если в городах обращение в медучреждения стало обыденным делом довольно быстро, то сельское население шло в стационары и на приём к врачам неохотно. Бесплатность должна была стать весомым аргументом «за». С той же целью всё более широкого охвата открывались учреждения нового типа: детские ясли-приюты (в первую очередь на селе в пору страды), лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы. И постоянно шла просветительская работа, особую роль в которой играла работа с крестьянством. Издавались листовки и брошюры, проводились народные чтения и беседы со световыми картинками. Организовывались даже передвижные выставки по охране здоровья: в 1912 г. были пущены 5 вагонов-выставок на железных дорогах (Северо-Западной, Николаевской, Пермской, Московско-Казанской, Владикавказской) и 1 баржа (на Мариинской системе и Волге). Так осуществлялся принцип единства лечебной и санитарно-профилактической работы.
Финансирование медицины государством.Сколько % берут на медицину из казны
Медико-организационная работа проводилась силами земств и в их деятельности стала играть очень важную роль. Это видно даже по бюджетным расходам: если в конце 1860-х гг. названные мероприятия отнимали 8% финансовых затрат органов самоуправления, то в 1890 г. — уже 21%, в 1903 г. — 28%, в 1913 г. — 25% (причём падение доли скрывает рост расходов: с 30 млн. до 63,7 млн руб. за те же годы). Говоря о финансах, самое время упомянуть о ещё одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения — а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890—1910-е гг. казённые расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн руб. в 1901 г. до 145,1 млн. в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн руб., то в 1913 г. — уже 40,8 млн. Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер <nobr>и т. д.</nobr> Вышел также циркуляр об участковых санитарных попечительствах. Так была поставлена точка во внутренних спорах земцев относительно необходимости развития санитарно-гигиенической службы. Рассказывая о земствах, не стоит забывать, что не охваченными ими оставались Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия. Здесь управление врачебно-санитарной частью возлагалось именно на государственных чиновников: губернаторов, начальников областей, градоначальников, деятельность которых контролировал Медицинский департамент Министерства внутренних дел, в 1904 г. разделённый на Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения. Государство, можно сказать, разделило зоны ответственности: на развитых территориях обязало к практической деятельности общественность, так жаждавшую «реальных дел». В своём же ведении оставило «проблемные участки», где необъятные просторы, слабое развитие коммуникаций, нехватка персонала были лишь главными из минусов.
Влияние государственной медицины в первую очередь распространялось на христианское население — инородцы же не принуждались к посещению медучреждений. Они вообще находились на особом положении — в их внутренние дела особенно не вмешивались. Собственно, слабая постановка медицинской части, например, в Туркестане или Закаспийском крае объяснялась тем, что местные жители крайне редко обращались за помощью к врачам, предпочитая лечиться своими средствами, русское же население было достаточно малочисленно. Однако постепенно ситуация менялась в лучшую сторону. Этому способствовало хозяйственное и культурное освоение отдалённых территорий, обустройство населённых пунктов, появление сети образовательных и медицинских учреждений, влекшее за собой распространение санитарной культуры. Этот процесс затрагивал, прежде всего, города — и, к примеру, в Западной Сибири в 1910—1914 гг. впервые «городская» смертность оказалась ниже, чем в сельской местности.
Отношения центральной власти с земствами.
Говоря о взаимодействии госструктур и земств, надо отметить, что зачастую оные были далеки от идиллических. Последние весьма болезненно реагировали на попытки чиновников расширить своё влияние в отведённых им сферах. Так, например, недовольство медиков и земцев Врачебным уставом 1892 г. и Уставом лечебных заведений гражданского ведомства 1893 г., которые ограничивали их самостоятельность в руководстве врачебно-санитарными мероприятиями и лечебными заведениями, привели к тому, что сначала введение в действие этих законов было приостановлено, а затем, в начале ХХ в., Министерство внутренних дел приступило к работе по серьёзной корректировке существующего законодательства в этой сфере. <nobr>Т. е.</nobr> структуры самоуправления и общественные организации весьма активно отстаивали свои интересы и защищали сферы влияния. Государство же отнюдь не было всесильным и, кстати, старалось без особой нужды не портить отношения с земствами (хотя, конечно, многое зависело от конкретной обстановки на местах). К сожалению, на медицинском сообществе сильно сказалась нарастающая радикализация общественных настроений. На врачебных форумах всё чаще звучала критика государственной власти, от практических и теоретических вопросов профессии с легкостью переходили к рассуждениям о «бесправии личности», отсутствии «свободы печати, собраний, союзов», «бюрократическом произволе». Пик противостояния пришёлся на конец XIX и первое десятилетие ХХ вв., после чего пошёл на спад, однако былая неприязнь давала о себе знать и позже. Это ярко продемонстрировала история с созданием единого государственного органа — Министерства народного здравоохранения. Проекты организации такового начали циркулировать ещё в начале 1880-х гг., однако их воплощение всякий раз встречало резкую оппозицию. «…передовые (либеральные) врачи-„пироговцы“ вели бешеную борьбу против попыток „огосударствить“ медицину… царское самодержавие путём создания „единого министерства здравоохранения“ хотело подмять и растоптать бюрократическим сапогом ростки земской и городской медицины», — патетически писал большевик Н.А. Семашко. Впрочем, не поддерживали эту идею ни Министерство внутренних дел (которое лишилось бы весомой доли полномочий и влияния), ни появившаяся в 1906 г. Государственная Дума (по соображениям политическим — не желая допустить расширения сферы влияния государства). Дискуссии то вспыхивали, то затихали, пока, наконец, трудности военных лет не привели к необходимости сконцентрировать усилия. В 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения, пользовавшееся правами министерства. Его главой стал академик Г. Е. Рейн — опытный хирург, ранее возглавлявший Медицинский совет МВД. Однако новое ведомство, к сожалению, не успело оставить заметного следа в истории русской медицины. Земская постановка медицинского дела стала образцом для городских властей — хотя здесь упор делался на санитарно-гигиеническую сторону вопроса, а также на общественное призрение.
Количество больниц.
Тон задавали крупнейшие города. В Санкт-Петербурге муниципальная медицина появилась в 1884 г. и также осуществлялась бесплатно. В 1910 г. в городе насчитывалось 278 лечебных заведений разного типа (муниципальные, военные, благотворительные, частные). В Москве муниципальная врачебная помощь начала действовать с 1866 г., к 1914 г. «вторая столица» обладала одной из наиболее разветвлённых сетей учреждений в стране: 21 больница, 14 амбулаторий, 11 родовспомогательных заведений. Обслуживание в них было бесплатным. К этому можно добавить 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных организаций, 88 частных больниц. Москва и Петербург были в числе первых городов страны, где появились станции скорой медпомощи.
Развитие медицины зависело от строительства централизованного водопровода, канализации.
Впрочем, надо иметь в виду, что активное развитие данной отрасли медицинского дела находилось на ранних своих стадиях. Санитарные мероприятия сдерживало медленное распространение централизованного водопровода, канализации. Сами врачи отмечали, что «наши города значительно отстают от земств в деле санитарного благоустройства», а в циркуляре МВД на имя губернаторов указывалось на отсутствие солидарности между земствами и городами в деле организации медицинской помощи населению. В наши дни такое положение часто ставится в вину «царскому правительству» — что, однако, неправомерно, поскольку вопросы коммунального хозяйства находились в ведении муниципального управления. Госорганы могли посоветовать, подтолкнуть к действию, но собственно вопросы разработки проекта, определения подрядчика, выделения земли, финансирования и пр. решали местные органы. И именно от экономического положения того или иного города зависело, как скоро в нём появятся очистительные системы. Хотя общее развитие страны сказывалось и здесь: если в 1910 г. водопровод был построен в 149 городах, то в 1911 г. эта цифра выросла до 205, а в 1913 г. — до 227 из почти 900 городов страны (без Финляндии). Канализация в 1912 г. имелась в 13 городах, а к 1917 г. — уже в 23, общественных бань насчитывалось 606.
Медпомощь на травмаопасных предприятиях.
В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло «рабочему вопросу»: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей ещё в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда.
СТРАХОВАНИЕ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
В 1903 г. вышли «Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Самые же серьёзные изменения в этой сфере произошли в 1912 г., после принятия законов «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и о государственном страховании рабочих. Согласно ему, обязательными стали организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Создавались больничные кассы, в которые поступали отчисления предпринимателей и рабочих. Предусматривалась выплата пособий (при утрате трудоспособности в связи с заболеванием, травмой, беременностью и родами, при смерти? на погребение). «Кассовая медицина» быстро приобрела широчайшее распространение: к 1916 г. существовали 2403 кассы, насчитывавшие почти 2 млн. членов. В то же время, заметно приостановилось создание новых лечебниц при фабриках и заводах. Вместо этого их владельцы обязаны были непременно входить в соглашения об оказании помощи с земскими, городскими и частными лечебными учреждениями. Как бы то ни было, медицинское обслуживание постепенно налаживалось, и к началу Великой Войны различными его видами (амбулаторным, больничным и пр.) пользовались уже 83—85% фабрично-заводских рабочих.
Помощь развитию здравоохранения оказывала благотворительность от граждан.
Наконец, развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено ещё на заре XIX в., когда члены Императорской фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причём развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в Империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн руб. [18] Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений Императрицы Марии, Священный Синод, Министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс. Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство Императрицы Александры Фёдоровны. Его финансовую базу составили более 1 млн руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летнему юбилею воцарения Дома Романовых. Новая волна благотворительности поднялась в Великую Войну, когда появились «Романовский комитет», «Татьянинский комитет», Всероссийское общество попечения о беженцах, Общество трудовой помощи инвалидам Мировой войны и др.
Организация врачебно-санитарного надзора и мероприятия по охранению народного здравия осуществлялись Министерством внутренних дел за счет сумм, отпускаемых в его распоряжение из государственного казначейства, а также за счет земских средств и капиталов общественного призрения в местностях, состоящих в непосредственном ведении его во врачебно-санитарном отношении. Труды, вложенные в дело охранения народного здравия, не остались без положительных результатов. По имеющимся статистическим данным, смертность от заразных болезней, не считая холеры и чумы, достигавшая в пятилетие 1901−1905 гг. в среднем 579 случаев в год на 100 тыс. населения, понизилась в 1906—1910 гг. до 529. Несмотря, однако, на наблюдаемое таким образом некоторое улучшение общего состояния народного здравия, Россия в этом отношении оставалась позади большинства государств Западной Европы. Так, например, в Англии, Германии, Франции, Швеции и Норвегии число смертных исходов от заразных болезней в 1909—1910 гг. не превышало 100 случаев на 100 тыс. населения в год.
БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
Для бесплатного пользования сельских обывателей в губерниях и областях были образованы врачебные участки, состоящие в ведении сельских врачей; в каждом участке находилось лечебное заведение — больница или приемный покой. Число врачебных участков за пятилетие 1906−1910 гг. увеличилось с 3 268 до 3 804, но лишь в немногих губерниях Европейской России упомянутые участки по размерам своим и количеству приходящегося на них населения удовлетворяли нормам, при которых медицинская помощь населению могла бы быть вполне обеспеченной. Наилучше организована была врачебная помощь земскими учреждениями: по 18 губерниям радиус участков составлял в среднем менее 15 верст, а по 10 — менее 20 верст; при этом по 19 губерниям количество населения в участках не превышал 30 тыс. чел. Слабее было поставлено дело в местностях, где не было введено земское самоуправление: в большинстве таких губерний размер участков определялся радиусом в 25 и более верст, в некоторых же достигал 100 верст и даже превышал это число. Еще менее успешной, чем организация врачебной части, представлялась деятельность по улучшению санитарного благоустройства населенных мест. Статистические данные показывают особенную восприимчивость к заразным заболеваниям населения городов. Распространение заразных болезней, в особенности широкое развитие тифа и холеры, свидетельствовало о дурных санитарных условиях городской жизни, зависящих, главным образом, от неудовлетворительного состояния водоснабжения и удаления нечистот, а также от негигиеничности жилищ малосостоятельного населения.
Отсталость в развитии центрального водопровода, канализации в сравнении с Западными странами.
Согласно данным начала ХХ в. о положении водоснабжения и удаления нечистот в городах и негородских пунктах, в коих число жителей превышает 10 тыс. чел., водопроводы общественного пользования имелись лишь в 190 из 1 078 населенных пунктов; только при 58 из них были устроены фильтры или иные приспособления для очищения воды. Между тем, например, в Германии в городах с населением свыше 20 тыс. жителей устроены водопроводы в 98 поселениях из 100, из городов с населением от 5 до 20 тыс. имелись водопроводы в 74 пунктах из 100. Сплавная канализация в России существовала лишь в 13 городах и устраивалась в 3-х. В большинстве остальных поселений удаление нечистот было поставлено весьма неудовлетворительно. При этом существовавшие устройства в некоторых городах находились в антисанитарном состоянии. В результате обследования городов Киева, Харькова, Ростова-на-Дону и С.-Петербурга в 1907—1910 гг. оказалось, что одною из причин широкого распространения эпидемий тифа и холеры было загрязнение водопровода сточными водами. . Рассказывая об организации медпомощи в Российской Империи, нельзя не упомянуть о медицинском образовании — как главном «поставщике» кадров для данной сферы. Оно было по преимуществу государственным. Существовали также частные заведения, однако государство, понимая важность качественного образования, прямо или косвенно контролировало подготовку специалистов в них (к примеру, следя за содержанием программ обучения).
Медицинские ВУЗы
К 1917 г. в России насчитывалось два десятка медицинских ВУЗов. Среди них были соответствующие факультеты Московского, Киевского, Харьковского, Юрьевского, Вильнюсского, Казанского, Саратовского, Новороссийского, Варшавского, Пермского, Томского университетов, Военно-медицинская академия, Психоневрологический институт в Петербурге, Высшие женские курсы в Одессе, Екатеринославе, Саратове, женские мединституты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Ростове-на-Дону (здесь укажем, что именно в России открылся первый в мире медицинский ВУЗ для женщин — им стал Особый женский курс для образования ученых акушерок при Медико-хирургической академии, созданный в 1872 г.). В ВУЗах концентрировалась исследовательская работа — и надо отметить, что конец XIX и начало ХХ вв. стали временем подлинного расцвета русской медицинской науки. Имена С.П. Боткина, И.М. Сеченова, Н.В. Склифосовского, Ф.Ф. Эрисмана, И.И. Мечникова, В.М. Бехтерева, А.П. Доброславина, В.П. Образцова, Г. А. Захарьина, В.Ф. Снегирёва и десятков других специалистов в самых разных сферах медицинского знания вошли в историю мировой медицины. Многие из подготовленных ими учеников продолжали свою деятельность и в советской России, внеся огромный вклад в науку и практику уже в новых условиях. В описываемый период общее число студентов-медиков составляло около 8600 чел., ежегодно диплом получали без малого 1000. В результате усилий ВУЗов их численность неуклонно росла. Если в 1889 г. в России насчитывалось примерно 13 тыс. врачей, то в 1910 г. — 24,8, а в 1915 г. — уже более 33 тыс. По этому «валовому» показателю Россия вышла на 3-е место в мире (после Японии и Германии). Причём интересна динамика: один врач в 1911 г. приходился на 6360 чел., а в 1914 г. — уже на 5140. В сельской местности в 1914 г. врач обслуживал в среднем 20 тыс. чел., в городе — 1,8 тыс. Здесь речь идёт именно о врачах — <nobr>т. е.</nobr> лицах с высшим медицинским образованием. Но имелись также и фельдшеры — лица со средним медобразованием. Они должны были выполнять функции помощников врачей и работать под их наблюдением, однако, компенсируя нехватку оных, нередко действовали самостоятельно (преимущественно в деревнях). Понимая это, власть заботилась о повышении их квалификации: в 1897 г. вышел «Новый нормальный устав земских фельдшерских школ», по которому в программах преподавания доля общеобразовательных предметов сократилась в пользу специальных дисциплин (гинекология, санитария, детские, глазные, ушные болезни, даже психиатрия). По состоянию на 1910 г. в России насчитывалось 36 тыс. фельдшеров.
Численность получивших медпомощь
Появление всё новых и новых кадров расширяло радиус действия медицинских учреждений. Постоянно увеличивалось количество лечебных участков: в 1902 г. их было 2892, а в 1913 г. — 4282. Количество больниц к концу 1913 г. составило более 8,1 тыс. (без учёта родильных приютов и психлечебниц). Как следствие, стремительно росло количество населения, получившего медицинскую помощь: если в 1901 г. по всей России таковых было 49 млн. чел., то в 1913 г. — уже 98 млн. (2/3 от общего количества населения). Причём более 90% больных обращалось именно в общественные заведения. В самых крупных городах России (Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, Харькове, Одессе) число врачей на душу населения не уступало ведущими мировым центрам — Вене, Берлину, Парижу.
Рост медицины и влияние этого на здоровье населения. Виды болезней и % от населения болеющих ими.
По прочтении вышеизложенного может возникнуть закономерный вопрос: как же обстояло дело с заболеваемостью и смертностью в рассматриваемый период? Можно ли полагать, что благодаря развитию медицинских учреждений и различных отраслей охраны здоровья были достигнуты какие-либо успехи? Пока что распространено представление о том, что, несмотря на все усилия общества и государства, Россия находилась в плачевном положении: постоянные эпидемии заразных болезней, высокая общая и особенно детская смертность. Указывается на сильное отставание по многим параметрам от «передовых стран»: европейских и США. На первый взгляд, многое из перечисленного верно — если брать ситуацию в статике, «по состоянию на 1913 год», и оценивать её из современности. Однако если рассматривать динамику — скажем, сравнивая показатели 1910-х гг. с показателями предыдущих десятилетий, — то можно убедиться: активная работа на данном направлении, финансовые вложения, организационные усилия, просветительская работа уже дали более чем осязаемые плоды. Возьмём для начала положение дел с заболеваемостью населения различными заразными болезнями. Для России эта проблема стояла весьма остро — ведь такие города, как, например, Астрахань, и такие транспортные артерии, как Волга, бывшие «воротами» для торговли и многих иных связей Европы и Азии, представляли собой естественный путь для распространения многих эпидемий. Вообще, развитие инфраструктуры, ставшее благом для экономики, привело в то же время к значительным издержкам для «народного здравия». Исследователи отмечали, что «чем доступнее был какой-либо район страны железнодорожному или пароходному сообщению, тем быстрее шло распространение болезней». Поэтому, например, в начале 1890-х и на рубеже 1900—1910-х гг. имели место две масштабные эпидемии холеры. Однако интересно, что если смертность в первую эпидемию составила, по разным оценкам, 300—400 тыс. чел., то во вторую умерло чуть более 100 тыс., <nobr>т. е.</nobr> втрое-вчетверо меньше. Количество переболевших также заметно снизилось: с 600 тыс. до около 300 тыс. чел. Впрочем, холера уже нечасто приобретала широкое распространение — бОльшую роль играли иные болезни. Так, в 1913 г. наибольшее число заболевших пришлось на грипп (23% от общего количества — 3,6 млн. чел.), малярию (22% — 3,5 млн.), сифилис (8% — 1,2 млн.). Причём малярия, чесотка и многие другие болезни держались на высоком уровне, в первую очередь, из-за низкого уровня бытовой культуры и санитарных условий сельского населения, из-за пагубных традиций, сопровождавших деторождение и воспитание новорожденных. Тот же сифилис в 80—90% случаев распространялся бытовым путём. Причём его распространение усугублялось отсутствием эффективного средства лечения (первое лекарство от этой болезни, сальварсан, появилось в продаже лишь в 1910 г.). Похожего рода факторы обусловливали распространение тифов, детских инфекционных заболеваний.
Причём приходится отметить: как ни парадоксально, борьба с распространением болезней встречала сопротивление самого сельского населения. Недоверие к «городским» (медикам, чиновникам, земцам), стойкое следование традициям и «заветам дедов», обильно сдобренные суевериями, приводили к тому, что крестьяне избегали обращаться за медпомощью (среди прочего, не считали серьёзными заболеваниями корь и коклюш), не исполняли врачебных указаний (часто во время цинги отказывались от выдававшегося им мяса, молока и масла), во время обследований скрывали больных. Больничные палаты Троице-Сергиевой лавры (1630-е гг.) История медицины в России на протяжении многих столетий была связана с государевым двором. Единственным источником медицинской помощи в провинции до XIX века служили травники и целители, которые принимали больных за деньги или иные подношения — например, «за чарку и угощение в кабаке».В северных областях знахарствовали в основном мужчины, тогда как на юге и в Малороссии это ремесло считалось женским. Даже в XIX веке не каждый уездный город мог похвастать наличием профессионального лекаря, врача приходилось «выписывать» из губернского центра. На селе первые доктора появились с развитием земской медицины в последней трети этого века. Борьба с оспой, проводившаяся путём прививок, поначалу даже вызывала массовые волнения селян, уверенных, что их приехали «резать» — хотя постепенно основная часть населения поняла важность этих мероприятий (сопротивлялись им лишь мусульмане, старообрядцы и сектанты). Но не только возмущался «простой люд» — многие представители образованных слоёв не верили в эффективность врачебных усилий. Так, попытки принять закон об обязательном оспопрививании провалились в значительной степени из-за противодействия противников вакцинирования из числа медицинской элиты. Скептически были настроены иные «властители дум»: к примеру, писатель Л.Н. Толстой решительно противился прививкам, а на уговоры отвечал: «Ну, привейте к сапогу». Даже сам Император Александр III, по воспоминаниям приближённых, «не любил лечиться, не особенно верил в могущество врачебной науки и считал медицину „бабьим делом“ — уделом спальни и детской…». В этих условиях широкая и настойчивая просветительская работа становилась для медицинского сообщества не чем-то второстепенным, а самой что ни на есть насущной задачей. Впрочем, новые поколения, вступавшие в активную жизнь на рубеже веков, в массе своей осознавали важность заботы о собственном здоровье. Несмотря на все трудности, широкая программа санитарного просвещения населения и мероприятий по борьбе с опасными заболеваниями осуществлялась планомерно и неуклонно. Велась работа по оздоровлению малярийных мест, на которую накладывалась работа по хозяйственному освоению территорий. Благодаря этому, например, на Кавказе и в северных губерниях страны заболеваемость этой болезнью значительно снизилась. Программа первичного оспопрививания в течение 1901—1908 гг. охватила около 40 млн. чел. по всей стране, причём к 1911 г. прививалось до 91% новорожденных. Правда, поначалу наблюдались различные проблемы, например, большой процент неудачных и недостаточное количество повторных прививок, в связи с чем в 1914 г. вышло новое положение об оспопрививании. Но как бы то ни было, а уровень заболеваемости этой болезнью всего лишь за несколько лет упал вдвое: с 143,8 тыс. чел. в 1909 г. до 72,2 тыс. в 1913 г.
00:06 18.04.2018
Столь же показательно положение со смертностью. Часто указывается на невысокую «продолжительность жизни» населения России (29—30 лет на рубеже <nobr>XIX—XX вв.</nobr>). Для начала стоит отметить, что это показатель не продолжительности жизни как таковой, а ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Показатель достаточно абстрактный. Его низкий уровень объяснялся высокой детской смертностью — младенческой и в первые годы жизни. Статистика для этой категории имеется не по всей Империи, а только по губерниям Европейской России и только до 1912 г. Всё же, согласно ей, если в 1901 г. коэффициент умерших составлял 298,8 на каждую 1000 родившихся, то к 1913 г. он снизился до 241 — улучшение, может быть, не слишком впечатляющее, но всё же указывавшее на вполне определённое направление.
Авторитетный демограф С.А. Новосельский комментировал положение дел так: «Смертность обнаруживает понижение как в грудном возрасте, до 1 года, так и в возрастах выше 1 года, причем понижение смертности в грудном возрасте происходит медленнее понижения её в возрастах старше 1 года». В процентах младенческая смертность в последние десятилетия существования Российской Империи выглядит так:
Интересно, что данные по Европейской России рубежа 1900—1910-х гг. оказываются сравнимы с показателями таких стран, как, например, Австро-Венгрия или Румыния (20%), а также не слишком сильно отстают от средних по Германской Империи (16—19%). Зарубежные исследователи указывают, что средний уровень смертности во младенчестве и на первом году жизни (infant mortality) в Австрии, Бельгии, Дании, Франции, Германии и Швеции составлял 28,5% в 1900 г. и 22,1% в 1913 г. То есть наша страна если и отставала от «передовых и цивилизованных», то это отставание не было критическим и непреодолимым. Ещё интереснее то, что в России темпы снижения смертности опережали таковые в Европе. Впрочем, подобные сопоставления вряд ли имеют какой-либо практический смысл — ведь развитие государств это не гонка, в каждой стране свои социокультурные условия, этнорелигиозные особенности, традиции и обычаи, на корректировку которых могут порой уйти десятилетия. Проблем детства это касается едва ли не в первую очередь. Но если с младенческой смертностью дела, при всех улучшениях, обстояли напряжённо, то в других сферах гордиться было чем. Так, поистине впечатляюще выглядят результаты снижения смертности от заразных болезней (в тыс. чел.):
Как следствие, снижалась общая смертность: пик её в рассматриваемый период — 41 на 1000 чел. — пришёлся на 1892 г., когда особенно свирепствовала эпидемия холеры, а также сказались результаты масштабной засухи и последовавшего за ней неурожая. В последующие же годы смертность неуклонно падала:
Это внушительные успехи, говорящие об огромной и — самое главное — результативной работе. К тому же сказывался и общий закон падения смертности на фоне роста экономического развития в развитых промышленных странах. В то же время, нужно понимать, что «охрана народного здравия» всё же находилась в стадии становления, пусть и активного, дающего осязаемые плоды. Почивать на лаврах определённо не стоило — это, к примеру, отмечал Император Николай II, уделявший много внимания развитию медицины и в целом положению населения страны. В 1908 г. в своей резолюции на доклад Министра внутренних дел он писал: «Обращаю самое серьёзное внимание на безотрадное состояние в России врачебного дела. Необходимо во что бы то ни стало добиться не только улучшения его, но и правильной постановки. Нужно быть в состоянии предупреждать эпидемии, а не только бороться с ними. Требую, чтобы безотлагательно было разработано и внесено на законодательное рассмотрение дело упорядочения в России санитарно-врачебной организации». То есть впереди было ещё немало серьёзной работы. Однако врачи в массе своей, отдавая дань сложности ситуации, смотрели в будущее с оптимизмом — тем более что для этого имелись все основания. Ведь за очень короткий промежуток времени смертность (исключая ранние возраста) существенно понизилась во всех возрастных категориях. Благодаря этому в Империи начался настоящий демографический взрыв, продолжавшийся вплоть до 1920-х гг. Если перепись 1897 г. зафиксировала численность населения страны (без Финляндии) на отметке 125,6 млн. чел., то по состоянию на 1914 г. этот показатель составил 165,7 млн., а к 1917 г. почти достиг 170 млн. Таким образом, за неполные двадцать лет населения России увеличилось более чем на 40 миллионов человек! Таких темпов прироста ранее в отечественной истории не было никогда. Причём показатели шли вверх ежегодно, вне зависимости от каких бы то ни было катаклизмов — войн, неурожаев, эпидемий, политической нестабильности. Даже наметившееся в городах снижение рождаемости не влияло на общую тенденцию в силу относительной малочисленности городского населения. И именно на основе этого, а также с учётом постоянных совершенствований в постановке дела «охраны народного здравия» и общего повышения уровня жизни населения, знаменитый русский учёный Д.И. Менделеев сделал свой демографический расчёт, согласно которому к середине ХХ в. численность населения России должна была составить 283 млн. чел. Этот прогноз впоследствии неоднократно подвергался критике, однако факт остаётся фактом — произведённые параллельно его же расчёты прироста населения для США и некоторых других стран претворились в жизнь с высокой степенью точности. На этом основании можно утверждать, что, не будь в истории России катаклизмов, вызванных трагическими событиями 1917 и последующих лет, современная численность населения страны значительно превосходила бы имеющуюся и демографическая проблема не стояла бы с такой остротой. Продолжая тему заболеваемости и смертности — уже в компаративном аспекте, — отметим, что начавшиеся ещё в дореволюционный период, устоявшиеся в советский и до сих пор бытующие в литературе прямолинейные сопоставления России с европейскими странами (как ведущими, так и второплановыми) нужно оценивать трезво. Прежде всего, потому, что в таких сравнениях изначально велика доля политического заказа и просто демагогии — достаточно сказать, что они начались с лёгкой руки представителей либеральных кругов, которые стремились доказать «отсталость» России и особенно её государственного строя, преимущества демократических форм правления. Позднее, в советское время, эти сравнения преследовали уже откровенно идеологическую цель: очернения имперского периода истории и представления установившегося политического строя в выгодном свете. Ныне же они превратились, по сути, в рутину, некритично воспроизводимую с не вполне ясными целями (а скорее, просто по инерции). Между тем, при таких сравнениях сразу возникает вопрос о правомерности. Не секрет, что на показатели распространения заболеваемости теми или иными болезнями сильно влияют географический фактор (который в случае России особенно нагляден), численность населения, его культурный уровень. Естественно, что даже во Франции или Германии, не говоря уже, например, о Норвегии, куда легче наладить широкую и разветвлённую сеть учреждений медицины и гигиены — и в территориальном плане, и в финансовом, и учитывая численность населения. Хотя интересно, что, при кажущейся лёгкости решения этой задачи, упомянутые страны долгое время испытывали большие трудности. Так, в середине 1880 — начале 1890-х гг. в Западной и Центральной Европе бушевала эпидемия холеры: во Франции она охватила 20 департаментов, в Австрии — 35 городов и местечек, крупное распространение приобрела в Германии, где поразила 267 городов. В одном только Гамбурге за 5 месяцев 1892 г. от неё умерло 8,6 тыс. чел. В Испании заболело около 340 тыс. чел., из которых умерло примерно 120 тыс. В той или иной части Европы и в начале ХХ в. то и дело вспыхивали эпидемии тифа, менингита и прочих болезней [45]. Наконец, эпидемическая ситуация резко ухудшилась в годы Великой Войны. Кстати, подобно России, в Европе эпидемии служили делу развития медицинской науки — достаточно вспомнить деятельность таких врачей, как Л. Пастер, Р. Кох, П. Эрлих и мн. др. Французская комиссия во главе с Пастером в 1884 г. отмечала: «При современном уровне наших знаний, раз эпидемия холера коснулась какой-либо точки европейского континента, нет средств остановить её движение». Однако именно во время борьбы с этой эпидемией и были сделаны различные научные открытия, способствовавшие создание вакцин против холеры и иных инфекционных заболеваний. Что касается других недугов, то укажем, что официальные российские показатели по онкологии были ниже средних по Европе, по сердечно-сосудистым заболеваниям — примерно равны. Уровень поражения болезнями дыхательных путей был одинаков в России и Франции. По смертности от кори и коклюша наша страна отставала от Англии (не путать с Великобританией), потерям от туберкулёза — от Австрии и Франции. Причём проблема этого последнего заболевания беспокоила русское общество: улучшение регистрации привело к увеличению показателей численности больных. В 1909 г. возникла Всероссийская лига для борьбы с туберкулёзом, начали активно открываться диспансеры и амбулатории-попечительства (к 1913 г. уже 48 отделов лиги и 10 обществ по всей страны имели таковые), разворачивалась большая работа по улучшению, прежде всего, бытовой обстановки рабочих. Однако прямые сравнения показателей заболеваемости вряд ли действительны ещё и из-за особенностей сбора данных о ней. А с медицинской статистикой в европейских странах в начале ХХ в. дело обстояло не лучшим образом. Современные исследователи даже констатируют, что «в Западной Европе статистики заболеваемости, по сути, не было в 1880—1890-е гг.». Но и позднее в этом деле не произошло кардинальных сдвигов. Дело, прежде всего, в том, что отсутствовал учёт в виде, схожем с принятым в Российской Империи. Значительный объём помощи населению приходился на долю частнопрактикующих врачей, что создавало естественные препятствия для сбора информации. А отсутствие сети поликлинических учреждений не позволяло наладить изучение общей заболеваемости. Различались методы изучения и получения показателей, из-за чего пострановые данные зачастую оказывались несопоставимы. Не существовало единой медстатистики для таких крупных держав, как Германия, где данные выявлялись отдельно по каждому из входящих в Рейх княжеств, и Великобритания, где учёт шёл по её составным частям (Англия и Уэльс, Шотландия, Ирландия). Лишь статистика заболеваемости туберкулёзом, сифилисом и некоторыми другими инфекционными болезнями существовала на правах государственной, хотя далеко не везде. Наконец, даже централизованные службы здравоохранения на правах государственных ведомств в большинстве зарубежных стран — Великобритании, Франции, Италии, Польше, Японии, Канаде и др. — появились позже, чем в России (это произошло в 1920-е гг.). В этой связи представляется, что гораздо более правомерно сравнивать Россию с США — передовой промышленной державой, которая, в то же время, являлась страной, схожей с нашей по таким параметрам, как географический, территориальный, инфраструктурный, даже демографический (численность её населения в начале ХХ в. соответствовала показателям Европейской России). И при таком сравнении окажется, что в 1913 г. официальная статистика обоих стран фиксировала примерно одинаковый порядок относительных цифр смертности от инфекционных болезней на 100 тыс. чел. населения. Причём для России показатель был 471, а в США — около 500. Население Соединённых Штатов особенно сильно страдало от пневмонии, туберкулёза и желудочно-кишечных заболеваний. Показатели эти — даже с поправкой на несовершенство учёта (причём здесь сравнение снова окажется не в пользу американцев) — весьма красноречивы. А вывод из них таков: для государств со столь обширной единой территорией, как Россия, высокий уровень заболеваемости и смертности представлял естественную проблему, и наша страна отнюдь не может считаться примером «худшей в мире организации здравоохранения» (подобного рода заявления до сих пор можно встретить в текстах недобросовестных публицистов и блоггеров). Интересно, что сами зарубежные учёные весьма трезво оценивали состояние дел в своих странах и ставили высокую оценку достижениям русских медиков. Так, на Международной гигиенической выставке 1911 г. в Дрездене материалы земской санитарной статистики вызвали общее восхищение широтой охвата данных. За Россией был единодушно признан бесспорный приоритет в организации учёта заболеваемости. Известный немецкий статистик Е. Ресле, ознакомившись с постановкой медицинского дела и методикой сбора данных, писал: «Ясно, что этому самому могущественному из всех народов, так основательно исследующему свои жизненные условия и с такой преданностью думающему о том, как их улучшить, должно принадлежать будущее этого мира». К сожалению, этому весьма лестному пророчеству не суждено было сбыться. Поступательное движение российской медицины замедлила Великая Война, явившаяся для неё настоящей проверкой на прочность. Боевые действия на обширных территориях, перемещение огромных масс населения, приведшие к напряжению для транспортной сети и хозяйства многих городов страны, трудности быта резко увеличившейся численно армии обусловили в 1914 и особенно 1915 гг. всплеск заболеваний холерой, тифами, натуральной оспой, дизентерией. Правда, уже в 1916 г. по всем этим болезням отмечалось резкое снижение заболеваемости, — однако улучшение ситуации оказалось недолгим из-за трагических событий 1917 г. Пришедшее к власти «Временное правительство» отменило действие всех установлений эпохи монархии — в том числе и Врачебного устава, служившего «основным законом» для русской медицины. Большевицкая партия не только довершила дело своих предшественников, но и пошла гораздо дальше. В 1918 г. было создано единое государственное ведомство — наркомат здравоохранения, взявшее на себя функции руководства медицинским делом в стране. Земства же не просто были уничтожены — борьбу с «наследием земщины» наркомздрав Семашко объявил чуть ли не главной целью своего деятельности. Земские больницы и созданные на деньги благотворителей лечебницы национализировались, результатом чего стало уничтожение общественной и частной сфер медпомощи. Зато новая власть без особых усилий получила в свои руки разветвлённую сеть заведений здравоохранения. Оказалась фактически парализована и деятельность общественных организаций русских врачей, в массе своей вставших в оппозицию режиму (последним в 1925 г. исчезло Пироговское общество). Борьба с «земщиной» обусловливалась не только идеологическими разногласиями — большевики, по сути, присвоили все её основополагающие черты. Бесплатность, общедоступность, упор на профилактику, единство науки и практики — всё это с присущей им лёгкостью было объявлено нововведением советской власти. Сохранили даже такие элементы, как система фельдшерской помощи: годами большевики поносили «фельдшеризм» как суррогат медицинской помощи «для мужиков». Однако «сейчас фельдшеры в своей белой униформе весьма распространены в СССР, являясь или помощником врача, или работая самостоятельно на бескрайних просторах, там, где число врачей недостаточно». Конечно, в свете этого достижения земской медицины замалчивались или всячески принижались. Лишь недавно исследователи начали отмечать, что «если термин „земская“ заменить словом „советская“, то все формулы остаются совершенно приемлемыми», что «пришедшие к власти большевики унаследовали от старого режима систему, во всех отношениях подходящую для функционирования в условиях социализма». Увы, широкое осознание этой истины — до сих пор дело будущего. Между тем, за границей богатейшее наследие русской науки и практики оказалось оценено по достоинству: в 1934 г. Лига Наций рекомендовала систему земской медицины как образец для всех развивающихся стран, а затем принципы её организации и деятельности легли в основу функционирования Всемирной организации здравоохранения. В этой связи представляется, что и у нас в стране назрел пересмотр отношения к отечественным достижениям конца XIX — начала ХХ вв. Необходим отказ от устаревших, идеологически мотивированных суждений и оценок прошлого, трезвый и даже — комплиментарный взгляд на ход и результаты развития данной, важнейшей сферы жизни наших народа и страны. ________________________________________ ____________________
КОММУНИСТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД
Н. И. Пристанскова «Организация земской медицины в Российской империи в XIX веке» Работа представлена кафедрой теории права и гражданско-правового образования. Научный руководитель — доктор философских наук, профессор В. Ю. Сморгунова. «Опыт управления земской медициной вызывает в настоящее время особый теоретический и практический интерес.»
Активное участие земств в решении вопросов организации врачебной помощи, проведения противоэпидемических мероприятий, содержания лечебниц, финансирования деятельности земских врачей способствовало улучшению санитарно-гигиенических условий жизни народа, снижению уровня заболеваемости эпидемическими болезнями, распределению бремени несения расходов государства на охрану здоровья населения. В XIX веке нигде за границей не было даже попытки к такой организации народной медицины, каковой стала земская медицина в России. Изучение и осмысление этого опыта, накопленного земской медициной, необходимо для совершенствования организации современного здравоохранения, в руководстве которым должны сочетаться элементы как общегосударственного, так и местного подходов. Вторая половина XIX века России была отмечена значительными изменениями в системе государственного управления в целом и медицинской деятельностью в частности. Отмена крепостного права, развитие буржуазно-капиталистических отношений, бурный рост промышленности требовали принятия неотложных мер по совершенствованию системы управления страной. В 1864 году император Александр II Высочайше утвердил «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» (далее Положение), закрепившее основы местного самоуправления в России. Положение вступало в силу с 1 января 1865 года. Этот период правомерно считается началом ста- новления земско-медицинской службы. До введения земских учреждений обязанность организации медицинской помощи сельскому и городскому населению лежала на различных ведомствах. Больницы в уездных и губернских городах находились в ведении приказов общественного призрения, созданных еще при Екатерине II; медицинской помощью в селениях государственных и уездных крестьян ведало ведомство государственного имущества и уделов; кроме того, к организации медицинской помощи так или иначе были привлечены фабрики и заводы, горное ведомство (например, в Пермской губернии), правление военных поселений <nobr>и т. п.</nobr> 1 Наконец, кое-где меди- цинскую помощь оказывали врачи и фельдшеры, которые содержались за счет помещиков, по желанию последних. С отменой крепостного права крепостное сельское население в большинстве случаев лишилось и этой ничтожной помощи. Следует отметить, что и в дореформенное время существовали больницы в городах, кое-какая помощь оказывалась в селах, но население медицинской помощью практически не пользовалось. «До земства, — отмечал С. Н. Корженевский, — амбулаторного лечения не было. Не было, в сущности, и коечного лечения. Больницы приказа общественного призрения напоминали собой не лечебные, а скорее богоугодные заведения. Сюда на излечение отправлялись гражданские и воинские чины, арестанты <nobr>и т. п.</nobr>"2. Лишь безысходная нужда, как справедливо отметил С. Н. Корженевский, побуждала обывателей прибегать к услугам этих больниц, в которых в большинстве случаев не было даже малейшего намека на сносное лечение. В еще худшем положении находилось сельское население: «крестьяне пользовались больницами только в случаях тяжких ранений, в случаях отравлений <nobr>и т. п.</nobr>"3. Согласно п. 2 Положения земство получило право участвовать в «попечении о народном здравии», что относилось к необязательным земским повинностям; земство было лишь обязано содержать учреждения бывшего прика-за общественного призрения в пределах принятых ими штатов, а также должно было «принимать меры» к распространению оспопрививания. Для выполнения этих функций земствам были переданы «капиталы» приказов общественного призрения и губернские «оспенные капиталы».
Устройство больниц.
По свидетельству земского врача А. Ершова, переданные земству приказами общественного призрения губернские и уездные больницы имели самое примитивное устройство. Во главе их стоял старший врач, чаще всего хирург, и двое-трое ординаторов: акушер, терапевт и сифилидолог. Строгого разделения труда при таких условиях не было и не могло быть; больные, которых приходилось на долю каждого врача по 60−80 и более человек, по необходимости консультировались сообща. В терапевтических отделениях нередко помещались сифилитики, нехирургические и даже душевно-больные; заразные лежали среди незаразных, чистые оперативные — рядом с гнойными больными. Так называемая госпитальная гангрена была повсеместным бедствием. Фельдшерский персонал отличался очень слабой подготовкой, поэтому уход за больными был никуда не годным4.
"Скорая медицинская помощь"
Не лучше обстояли дела и с амбулаторной помощью, особенно в деревнях. На весь уезд был один врач, заведовавший городской больницей, выполнявший медико-полицейские функции и лишь при проезде по делам полицейской службы оказывавший населению помощь. Например, в Самарской губернии в 1864 году на 1 млн 600 тыс. сельских жителей приходилось лишь два практикующих врача, живших в деревне5. Таким образом, врачебная помощь фактически отсутствовала, население довольствовалось услугами полуграмотных фельдшеров, но и такая помощь была не везде, а главным образом у государственных и удельных крестьян. На содержание этих фельдшеров и затем «волостных оспенников» с крестьян собирались подушные сборы.
Психбольницы .
Психиатрических лечебниц в истинном смысле этого слова в дореформенное время не существовало; соответствующие им «сумасшедшие дома» напоминали смирительные заведения для буйных больных. Население относилось к лечебницам с предубеждением и предпочитало держать психически больных дома «на цепи».
Обязанности санитаров.
С санитарной деятельностью медицинского персонала дело обстояло так же плохо, как и с лечебной. Она сводилась преимущественно к «переписке больных», а население было практически беспомощно при всяких эпидемиях.
Земская медицина и Бесплатная медицинская помощь.
Несмотря на то что Положением медицинская помощь была отнесена к числу необязательных земских повинностей, постепенно медицинская организация стала неотъемлемым элементом деятельности губернских и уездных земств. Земская медицина призвана была обеспечить подавляющему большинству населения России возможность получения практически бесплатной медицинской помощи. М. Б. Мирский приводит высказывание известного земского врача, одного из инициаторов проведения преобразований в области лечебного дела, историографа земской медицины И. И. Молессона: «Нам, русским, первым предстоит сделать крупный шаг вперед и указать путь другим, так как сколько известно, нигде за границей не было даже попытки к такой организации народной медицины"6. Однако, как отмечал Б. Веселовский, подводя итоги земской деятельности 1860-х годов, со ссылкой на публициста либерального «Вестника Европы», «земские учреждения не только не произвели ничего чрезвычайного, что выделило бы их из общего ряда всевозможных учреждений, но и в той тесной рамке, которую им отвели, выказали весьма мало энергии. Народное здравие трактуется как роскошь, на которую иные уездные собрания или не ассигнуют ничего, или ассигнуют гроши, с которыми нечего делать. В тех же местностях, где ассигнованы порядочные суммы, недостает или умения, или желания употребить их в дело"7. Например, в 1868 году, то есть спустя 3 года после открытия земских учреждений, 50 земств (из 324) ничего не ассигновали на медицину. Целый ряд земств ассигновал самые ничтожные суммы, но и эти средства сплошь и рядом оставались неизрасходованными. Столь критический взгляд на успехи земской медицины обусловлен тем, что согласно Положению земским учреждениям было предоставлено право самим разграничивать между собой предметы ведения: какие из них отнести на губернские, а какие — на уезды. В первое время к ведению губернских земств отошли губернские больницы, психиатрические лечебницы, содержание фельдшерских и повивальных школ, устройство съездов земских врачей. На уездные земства были отнесены заботы о развитии сельской медицины, содержание больниц в уездных городах и большинство расходов по эпидемиям. Некоторые сферы медицинской деятельности, например оспопрививание, в одних губерниях отошли к губернскому, в других — к уездному ведомствам. Уездное и губернское земства работали независимо друг от друга; их сотрудничество носило случайный характер. Таковы, например, мероприятия по борьбе с эпидемиями, субсидии губернского земства на строительство больниц в уездных городах <nobr>и т. п.</nobr> Следует отметить, что уезды очень рев -ностно оберегали свою «самостоятельность», особенно когда речь заходила о пла-номерном расширении губернского земства. Так, например, в губернских земствах неоднократно поднимался вопрос о сосредоточении дела медицинской помощи в их руках с целью его устойчивого и планомерного развития. Но подобные предложения всегда встречали резкий отпор со стороны уездных земств, поскольку, по мнению оппонентов, уездное земство гораздо ближе к народу, чем губернское8. Как указывал Б. Веселовский, предложения централизовать медицинское дело в руках губернского земства необходимо рассматривать как вполне естественный протест против уездной «самостоятельности», граничащей с анархией, которая наблюдалась в медицинском деле, особенно до 1890-х годов. Например, еще в конце 1880-х годов встречались уезды с одним земским врачом, наряду с такими, где было шесть-семь врачей9. Вопросы организации медицинской помощи в земствах активно обсуждались медицинской общественностью на губернских съездах врачей. Позднее, в 1880-е годы, после образования Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова, самые актуальные вопросы земской медицины вошли в повестку съездов этого общества, которое фактически стало центром земской медицины10. Высочайше утвержденное императором Александром III 12 июня 1890 года «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» иначе, чем Положение 1864 года, решило вопрос об организации земской медицины. Так, согласно ст. 2 Положения к предметам ведения земских учреждений было отнесено заведование земскими лечебными и благотворительными заведениями, попечение и призрение бедных, неизлечимо больных и умалишенных, участие в мероприятиях по охранению народного здравия, развитие средств врачебной помощи населению, обеспечение санитарного благополучия населения и др. Но и это Положение не внесло ясности в вопрос о разделении полномочий губернских и уездных земств в сфере организации медицинской помощи. Тем не менее с 1890-х годов вопрос о роли губернских земств в медицине получил более-менее однозначное решение, и повсеместно стал проводиться принцип совместной работы уездных и губернских ведомств в различных областях, таких как борьба с эпидемиями, санитарная организация, создание межуездных врачебных участков ит. п. Опыт управления земской медициной вызывает в настоящее время особый теоретический и практический интерес11. Изучение и осмысление этого опыта, накопленного земской медициной, необходимо для совершенствования организации современного здравоохранения, в руководстве которым должны сочетаться элементы как общегосударственного, так и местного подходов.
